MODULO DI ISCRIZIONE ATLETI
Io Sottoscritto/a:
Nome:
Cognome:
residente a:
Via/Frazione
Paese - Citta' :
Provincia
C.A.P.
tel.
In qualità di (specificare il grado di
parentela):
Richiedo l’iscrizione all’Associazione Sportiva Pattinaggio Artistico a Rotelle
“ROLLER DREAM PAVIA”
Riferimento atleta/i:
nome e cognome
nato/a il
a
nome e cognome
nato/a il
a
nome e cognome
nato/a il
a
Dichiaro di aver preso visione del Regolamento Interno, di accettarlo e di condividerne le finalità. Mi impegno a versare la quota di iscrizione annuale di €. 30,00. Inoltre mi impegno a consegnare all’Associazione Certificato di Nascita od Autocertificazione e Certificato Medico di Sana e Robusta Costituzione dell’atleta/i entro 5 (cinque) giorni dalla data della presente richiesta.
Data,
FIRMA DEL RICHIEDENTE